1 入力 2 確認 3 完了 1. 申込者情報 必須 法人名 必須 事業所名 必須 代表者役職名 必須 代表者氏名 必須 所属先種別 選択してください①特別養護老人ホーム②地域密着型特別養護老人ホーム③介護老人保健施設④介護療養型医療施設⑤訪問介護⑥訪問看護⑦訪問リハビリテーション ⑧訪問入浴介護⑨通所介護（予防含む）⑩通所リハビリテーション⑪短期入所サービス⑫小規模多機能型居宅介護⑬看護小規模多機能型居宅介護⑭夜間対応型訪問介護⑮定期巡回・随時対応型訪問介護⑯認知症対応型通所介護⑰認知症対応型共同生活介護⑱障害者施設（高齢者の介助に使用）⑲病院併設の介護施設へ貸与⑳その他 ※「⑳その他」を選択した場合はその内容 必須 申込者役職 必須 申込者氏名 必須 事業所住所 必須 連絡先（TEL） 任意 FAX 必須 メールアドレス 必須 保険加入の有無※※申込者が機器を破損もしくは紛失し損害賠償を負った場合、それを補償する保険への加入の有無 加入あり 加入なし 必須 留意事項の確認チェック「留意事項」をお読みいただき、予め同意の上、お申込みください。 私は留意事項を確認し了承しました 2．借用物情報 必須 試用貸出したい機器の種別 移乗支援（装着） 移乗支援（非装着） 移動支援（屋外） 移動支援（屋内） 移動支援（装着） 排泄支援（排泄物処理） 排泄支援（排泄予測・検知） 排泄支援（動作支援） 見守り支援（施設） 見守り支援（兼用） 入浴支援 コミュニケーション支援 機能訓練支援 服薬支援 認知症生活支援・ケア支援 食事・栄養管理支援 口腔ケア支援 介護業務支援（情報共有、・・・） 介護業務支援（掃除、・・・） 体位変換・床ずれ予防支援 レクリエーション 聴覚支援 資格支援 その他 ※その他を選択した場合はその内容 必須 借用の目的（複数回答可） ①利用者に対するサービスの質を向上させるため ②利用者の自立支援につなげるため ③利用者の安全性向上につなげるため ④業務やサービスを効率化させるため ⑤介護職員の負担軽減につなげるため ⑥その他 ※「⑥その他」を選択した場合はその内容 必須 相談の方法 オンライン センターへの来訪 貴事業所へのセンタースタッフ派遣 その他 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
