1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
1. 申込者情報
必須 法人名
必須 事業所名
必須 代表者役職名
必須 代表者氏名
必須 所属先種別

※「⑳その他」を選択した場合はその内容

必須 申込者役職
必須 申込者氏名
必須 事業所住所
必須 連絡先(TEL)
任意 FAX
必須 メールアドレス
必須 保険加入の有無
※申込者が機器を破損もしくは紛失し損害賠償を負った場合、それを補償する保険への加入の有無
必須 留意事項の確認チェック
留意事項」をお読みいただき、予め同意の上、お申込みください。
2.借用物情報

必須 試用貸出を行う企業名
必須 希望機器名(機種)
必須 希望個数(台数・セット数)

必須 借用の目的(複数回答可)

※「⑥その他」を選択した場合はその内容

必須 希望する借用期間

・開始年月日

・終了年月日

必須 試用貸出リスト
試用貸出リストに記載されている企業名を記入して下さい(リストにない機器を希望する場合は申込書を提出する前にセンターへご相談下さい)
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。