1 入力 2 確認 3 完了 必須 1. メールアドレス 必須 2. サービス種別 選択してください①特別養護老人ホーム②地域密着型特別養護老人ホーム③介護老人保健施設④介護療養型医療施設⑤訪問介護⑥訪問看護⑦訪問リハビリテーション ⑧訪問入浴介護⑨通所介護（予防含む）⑩通所リハビリテーション⑪短期入所サービス⑫小規模多機能型居宅介護⑬看護小規模多機能型居宅介護⑭夜間対応型訪問介護⑮定期巡回・随時対応型訪問介護⑯認知症対応型通所介護⑰認知症対応型共同生活介護⑱その他 必須 3. 事業所名 必須 4. 法人名 任意 5. 電話番号 必須 6. 相談者名（ふりがな） 必須 7. 相談者 役職 選択してください①施設長②管理者③事務長④業務リーダー（課長・係長・主任・リーダーなど）⑤一般職員⑥その他 必須 8. 相談者 職種 選択してください①事務職②生活相談員③介護職員④看護職員⑤機能訓練指導員⑥介護支援専門員⑦本部職員⑧その他 必須 9. 相談内容 選択してください①生産性向上の方法等の情報収集②介護ロボット等の試用貸出に関する問合せ③介護ロボット導入事例の紹介④利用可能な補助金等の活用・情報収集⑤見学可能な導入事例施設の情報収集⑥生産性向上に関する研修・セミナーの情報収集⑦福祉医療貸付制度・融資についての情報収集⑧その他 必須 10. 希望の相談方法 選択してください①センターへ来所②事業所への訪問③オンライン④電話⑤メール⑥その他 必須 11. 相談内容の詳細（特に相談したいこと）を記入してください 必須 12. 過去のセンター利用（該当する物全て） ①生産性向上・介護ロボット等に関する相談、情報収集 ②介護ロボット等の試用貸出 ③利用可能な補助金等の活用・情報収集 ④センター主催の研修・セミナーの参加 ⑤利用したことがない ⑥その他 必須 13. センターの利用契機（該当するもの全て） ①センターのHP ②パンフレット ③SNS ④施設団体からの紹介 ⑤自治体からの紹介 ⑥その他 必須 14. 介護ロボット等（介護ロボット・ICT機器等）の導入状況 選択してください①導入前（未導入）②導入中（導入して間もなく、定着に向けて活動中）③導入済み（導入が終わり、定着・活用している）④導入済み（導入は終わっているが、定着・活用ができていない） 必須 15. センターへの相談・支援によって期待する効果（目標とする項目） ①介護業務全般の質の向上 ②利用者の自立支援、負担の軽減 ③職員の身体的負担の軽減 ④職員の精神的負担の軽減 ⑤業務のムダ（ムリ、ムラ含む）の改善 ⑥働きやすい介護の職場づくり ⑦人材の確保と定着 ⑧介護経営状況の改善 ⑨その他 任意 16. その他補足等あればご記入ください 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
